En chirurgie esthétique, le recul à long terme est particulièrement précieux. Suivre une patiente pendant dix, quinze ou vingt ans permet d’observer non seulement le résultat d’une intervention, mais surtout la manière dont celui-ci évolue avec le corps et le vieillissement.
Dans cet article, le Dr Niforos présente le cas d’une patiente ayant bénéficié, une quinzaine d’années auparavant, d’une augmentation mammaire par prothèses placées derrière le muscle pectoral. À l’époque, cette position rétropectorale était très fréquemment utilisée, notamment chez les femmes minces afin de mieux dissimuler les contours de l’implant.
Quinze ans plus tard, l’évolution de cette patiente permet de comprendre l’une des problématiques du positionnement rétropectoral : la prothèse et le sein naturel ne vieillissent pas nécessairement de la même manière.
Pourquoi plaçait-on fréquemment les implants derrière le muscle pectoral ?
Chez une patiente mince présentant peu de glande mammaire et peu de tissu graisseux, il est fréquent que les contours d'un implant soient perceptibles sous la peau.
Placer la prothèse derrière le muscle pectoral donc permet d’interposer une épaisseur supplémentaire de tissu entre l’implant et la peau. C’est notamment pour cette raison que le positionnement rétropectoral a longtemps été très largement utilisé.
Dans le cas présenté par le Dr Niforos, la patiente avait initialement un bonnet A et une silhouette très mince. Le choix avait donc été fait de positionner ses prothèses derrière le muscle pectoral, par une petite incision dans le sillon sous-mammaire. Le résultat initial était satisfaisant et la patiente a ensuite repris normalement sa vie.
Quinze ans plus tard : le sein a changé, mais la prothèse est restée haute
Au cours des quinze années suivantes, le corps de la patiente a naturellement évolué. Elle a notamment connu des grossesses et le vieillissement normal de ses tissus.
Or, le sein naturel et l’implant ne sont pas soumis exactement aux mêmes contraintes. La glande mammaire se situe devant le muscle pectoral. Avec le temps, elle peut donc progressivement s’abaisser sous l’effet du vieillissement et des modifications liées notamment aux grossesses.
La prothèse rétropectorale, en revanche, reste maintenue dans sa loge derrière le muscle. Progressivement, un décalage peut ainsi apparaître : le sein descend tandis que l’implant reste situé plus haut.
Le volume apporté par la prothèse n’est alors plus nécessairement centré de manière harmonieuse par rapport à l’aréole et au volume naturel du sein.
Pourquoi ce décalage peut-il modifier l’esthétique du sein ?
L’objectif d’une augmentation mammaire n’est pas simplement d’obtenir davantage de volume. Ce volume doit être correctement réparti et s’intégrer à l’anatomie naturelle du sein.
Avec le temps, si l’implant reste relativement haut tandis que la glande mammaire descend, la forme du sein peut perdre son harmonie initiale. L’aréole peut notamment paraître orientée davantage vers le bas et le volume supérieur devenir disproportionné par rapport à la partie naturelle du sein.
C’est précisément l’évolution observée chez cette patiente quinze ans après son augmentation mammaire.
Faut-il systématiquement remettre des prothèses lors d’un changement d’implants ?
Non. Et c’est l’autre intérêt de ce cas. Lorsque la patiente revient consulter pour changer ses implants, elle exprime le souhait de ne plus avoir de prothèses mammaires.
Le Dr Niforos propose alors une autre stratégie : retirer les implants et utiliser la propre graisse de la patiente pour restaurer le volume mammaire. C’est ce que l’on appelle le lipomodelage ou lipofilling mammaire.
Remplacer les prothèses mammaires par de la graisse
Le lipomodelage consiste à prélever de la graisse sur certaines zones du corps de la patiente, à la préparer puis à la réinjecter dans les seins. Dans cette situation, l’objectif n’est pas de reproduire exactement le volume et la position de l’ancien implant.
La graisse est répartie dans le sein afin de retrouver un volume qui accompagne davantage son anatomie naturelle. Après retrait des prothèses rétropectorales, il n’existe donc plus ce volume maintenu artificiellement en hauteur derrière le muscle.
Le sein retrouve une répartition plus naturelle de ses volumes, notamment autour de l’aréole.
Un sein mature n’a pas nécessairement besoin de ressembler à un sein jeune
C’est également l’un des enseignements intéressants de ce cas. Quinze ans après la première intervention, il ne s’agit pas de recréer exactement le sein que possédait la patiente lorsqu’elle était plus jeune.
Le corps a évolué et le sein également. L'objectif est plutôt de retrouver un sein naturel et harmonieux correspondant à une femme devenue plus mature.
Dans le résultat présenté par le Dr Niforos, le sein est naturellement plus bas qu’au moment de la première augmentation mammaire, mais le volume est à nouveau harmonieusement centré autour de l’aréole et celle-ci conserve une orientation satisfaisante.
L’expérience à long terme fait évoluer les techniques chirurgicales
Pour le Dr Niforos, ce suivi sur quinze ans illustre également l’évolution de sa pratique. L’expérience accumulée au cours d’une carrière permet d’observer comment vieillissent les résultats et d’en tirer des conséquences sur les techniques utilisées aujourd’hui.
Le positionnement d’un implant derrière le muscle ne doit notamment pas être considéré comme systématiquement préférable sous prétexte que le muscle masque davantage la prothèse. Il faut également réfléchir à la manière dont l’implant et le sein vont évoluer ensemble dans le temps.
Les prothèses rétropectorales sont-elles à éviter ?
Il ne s’agit pas pour autant d’affirmer que toute prothèse rétropectorale constitue un mauvais choix. Le message est plutôt de ne pas appliquer une technique identique à toutes les patientes.
Le choix de la position de l’implant dépend de nombreux paramètres :
- l’épaisseur des tissus ;
- la quantité de glande mammaire ;
- la morphologie du thorax ;
- la forme et le volume recherchés ;
- le type de prothèse ;
- l’évolution prévisible du sein.
C’est l’analyse de l’ensemble de ces éléments qui permet de définir la stratégie la plus appropriée.
Prothèse anatomique, repositionnement ou lipomodelage : plusieurs solutions sont possibles
Lorsqu’une patiente porte depuis longtemps des implants rétropectoraux et souhaite les changer, plusieurs stratégies peuvent être envisagées selon sa situation.
Chez certaines patientes, il est possible de retirer les prothèses et de les remplacer par de la graisse, comme dans le cas présenté.
Chez d’autres, le choix peut être de remplacer une ancienne prothèse ronde rétropectorale par une prothèse anatomique et de modifier la loge afin que l’implant soit positionné plus bas et davantage centré sur le sein.
Il n’existe donc pas une réponse unique au vieillissement d'une augmentation mammaire.
Penser une augmentation mammaire sur le long terme
Cette observation sur quinze ans rappelle enfin qu’une augmentation mammaire doit être pensée bien au-delà du résultat obtenu dans les premières semaines suivant l’intervention.
Un résultat postopératoire immédiat peut être satisfaisant, mais le sein continuera ensuite à évoluer avec les grossesses, les variations de poids, les modifications hormonales et la qualité de la peau.
Le choix de la technique doit donc, autant que possible, prendre en considération cette évolution future.
Le suivi d’une patiente pendant plus de quinze ans apporte un enseignement que le résultat immédiat d’une augmentation mammaire ne peut pas montrer : un implant et un sein naturel ne vieillissent pas nécessairement de la même façon.
Ce recul à long terme explique également l’évolution des pratiques : plutôt que de placer systématiquement les prothèses derrière le muscle, l’objectif est aujourd’hui de choisir leur type et leur position en fonction de chaque patiente et de réfléchir non seulement au résultat immédiat, mais également à la façon dont le sein vieillira dans les années qui suivent.
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